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淮阴师范学院学生城乡居民医疗保险宣传手册(2020年8月)

作者:时间:2020-08-26

一、政策依据

1.《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008119号);

2.《省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》(苏政办发〔200946号)

3.《市政府办公室关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》(淮政办发〔201043号);

4.《关于印发基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》(淮医保发〔201996号)。

二、参保范围、缴费标准及缴费方式

1.参保范围:淮阴师范学院所有在籍普高学生。

2.缴费标准:按淮安市城乡居民基本医疗保险2021年个人缴费标准执行。

3.缴费方式:学生参保个人缴费部分由学校统一代扣代缴,在规定时间内代扣未成功的,由学生自行在学校财务处网页自助平台缴纳。

三、参保报销待遇

1.门诊报销:参保学生在定点首诊机构(学校卫生所)就诊,符合医保规定的医疗费由学校报销70%需转校外医保定点医院门诊治疗的,由学校卫生所医生开具同意转诊证明,符合医保规定的医疗费由学校报销70%,全年门诊报销最高限额为500元。

2.住院起付标准:在市内一、二、三级医疗机构首次住院的起付线分别为300元、600元、900元,在市内一、二、三级医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用,起付标准以上的部分,医保基金支付比例分别为85%、75%、65%。

按淮安市清江浦区医保规定的统筹基金比例报销后,在校参保学生乙类自理部分学校再报销50%,最高限额5000元。

当年,经城乡居民基本医疗保险基金支付后,个人负担的住院和门诊特定项目(病种)的合规医疗费用超过起付标准的(以淮安市文件规定为准)6万元以下(含6万元)的部分,按50%支付;6万元至10万元(含10万元),按70%支付;10万元以上的部分,按85%支付,大病保险赔付部分不设最高支付限额。


3.门诊特定项目(病种):恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、尿毒症(透析治疗)、器官组织移植术后抗排异反应治疗、脑瘫、血友病、慢性肝炎(含肝硬化)、再生障碍性贫血、支架(搭桥)术后抗凝治疗(一年)、恶性肿瘤内分泌治疗、冠心病、高血压Ⅲ(极高危组)、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、恶性肿瘤术后、结核病、艾滋病、癫痫、脊髓小脑共济失调、肺动脉高压、普拉德—威利综合征、克罗恩病。

门特门诊报销:在符合医保规定范围内报销后,在校参保学生乙类自理部分学校再报销80%全年最高限额5000;

门特住院报销:在符合医保规定范围内报销后,在校参保学生乙类自理部分学校再报销80%,全年最高限额20000元。

4.城乡居民医保“两病”(高血压、糖尿病):符合“两病”诊断标准且确需采取药物治疗的居民医保参保患者(已办理门特的不得重复办理)一个自然年度内在清江浦区二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用,超过起付标准300元后,医保统筹基金支付比例50%。一个病种最高支付限额为800元;同时患有“两病”的,最高支付限额为1200元。

四、城乡居民医疗保险对以下医疗费用不予补偿

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医的;

5.国家和省规定的不予补偿的其他情形。

五、咨询电话及学校报销时间

清江浦区医保中心:83643038

淮阴师范学院卫生科、医保科:83525060 83511061 83525978

报销时间:每月5日上午(交通路校区)、每月15日上午(长江路校区)(遇节假日顺延至第一个工作日,寒暑假期间不办理报销手续)

六、校内首诊医疗机构门诊流程

参保学生凭城乡居民医疗保险门诊病历

诊断室就诊开处方收费处凭校园卡结帐药房取药


七、在校期间转外急诊、门诊流程

参保学生凭城乡居民医疗保险门诊病历

所在校区卫生所诊断室开具转诊证明(急诊可凭就诊医院病历补开转诊证明)

淮安市二级以上定点医院就诊

学生凭学校转诊证明、定点医院病历、费用发票 回学校卫生所按规定报销

八、在校期间住院流程

参保学生凭社会保障卡、门诊病历到所入住的定点医院开具住院证明

参保学生凭社会保障卡和住院证明到所在校区卫生所收费室开具转诊审批表交所入住医院(3天内),出院时直接在所入住医院结账报销

参保学生凭入住医院费用结算单(需盖章)回学校卫生所按规定二次报销

九、寒暑假期间门诊及住院流程

参保学生家庭所在地二级以上医疗定点医院现金支付

门诊:凭门诊病历至学校卫生所诊断室开具同意转诊证明并于规定报销日按规定报销

住院:凭住院病历、出院小结、费用清单至学校卫生所诊断室开具同意转诊证明,携带社会保障卡至北京北路100号清江浦区政务服务中心二楼29-32号医保局(医保综合)窗口按规定报销

凭医保中心费用结算单(需盖章)回学校卫生所按规定二次报销

:寒暑假期间在淮安市医疗定点医院住院的学生按照在校期间住院流程办理。


十、转外省、市住院流程

确需转外省、市住院的参保学生凭社会保障卡、门诊病历

淮安市或家庭所在地三甲以上定点医院开具转诊证明(含在校和寒暑假期间)

出院后凭当地三甲医院转诊证明、社会保障卡、出院小结、费用清单

北京北路100清江浦区政务服务中心二楼

29-32号医保局(医保综合)窗口按规定报销

凭医保中心费用结算单(需盖章)回学校卫生所按规定报销

十一、特定门诊办理流程

恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、尿毒症(透析治疗)、器官组织移植术后抗排异反应治疗、血友病、病毒性肝炎(含肝硬化)、再生障碍性贫血、支架(搭桥)术后抗凝治疗(一年)、恶性肿瘤内分泌治疗、恶性肿瘤术后、艾滋病、克罗恩病

淮安医保网下载门特申报表,随时到定点医院申请办理



脑瘫、非病毒性肝炎(含肝硬化)、冠心病、高血压Ⅲ(极高危组)、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、结核病、癫痫、脊髓小脑共济失调、肺动脉高压、普拉德—威利综合征

凭社会保障卡、门诊病历或住院相关资料

每年11月初到定点医院医保科办理 (一年内只办一次)


社会保障卡办理地点:淮安市清江浦区大治路20号清江浦区府前街道办事处一楼大厅(携带本人身份证)


十二、城乡居民医保“两病”办理流程

凭社会保障卡、门诊购药


清江浦区已开通“两病”办理权限医院

序号

单     位

地  址

联系方式

1

淮西社区卫生服务中心

清江浦区西安路116号

0517-83601271

2

市中社区卫生服务中心

清江浦区爱民路9号

0517-89085148

3

淮东社区卫生服务中心

清江浦区曙光南路4号

0517-87063066

4

淮安市清江浦区长西社区卫生服务中心

清江浦区漕运西路92号

0517-89861219

十三、淮安市清江浦区城乡居民医疗保险市内定点医院

淮安市一院、淮安市二院、淮安市三院、淮安市四院、解放军第八二医院、淮安市妇幼保健院、淮安市淮阴医院、淮安市中医院、淮安市一院一分院、淮安市一院二分院、淮安市淮西社区卫生服务中心(清江浦区级机关医院)。


江苏省淮安市长江西路111号    邮编:223300